Foods

AF a Stroke Cause หรือ Innocent Bystander? การอภิปรายยังคงดำเนินต่อไป

การค้นพบภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (AF) มักเป็นสัญญาณบ่งชี้ให้เริ่มใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปาก (OAC) เพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง แต่ก็ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า AF ดังกล่าวเป็นสาเหตุโดยตรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือไม่ และนั่นมีความหมายว่าผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นครั้งคราวจำเป็นต้องได้รับ OAC อย่างต่อเนื่องหรือไม่ นักวิจัยจากการศึกษาของพวกเขากล่าวว่าอาจเป็นไปได้ว่าบางคนที่มี AF paroxysmal ไม่บ่อยนักสามารถหลีกเลี่ยงโดย OAC ที่รักษาไว้ได้ตราบเท่าที่ยังมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอยู่และจากนั้นจึงเลิกใช้ยา นักวิจัยกล่าวว่าจากการศึกษาของพวกเขาซึ่งพวกเขาเตือนว่าจะต้องได้รับการสนับสนุนจากการทดลองในอนาคต กลยุทธ์ดังกล่าวสามารถพิจารณาได้ แต่ที่สำคัญ ในผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องโดยอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ฝังหัวใจ (CIED) ก่อนที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ความเสี่ยงใน 30 วันของโรคหลอดเลือดสมองนั้นเพิ่มขึ้นมากกว่าสามเท่าหากภาระ AF ของพวกเขาในวันหนึ่งถึงอย่างน้อย 5 ถึง 6 ชั่วโมง . ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสูงเป็นพิเศษภายในสองสามวันแรกหลังจากสะสมจำนวน AF นั้นในหนึ่งวัน แต่ก็ลดลงอย่างรวดเร็วในอีกไม่กี่วันข้างหน้า จากการศึกษาพบว่า “ความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองของคุณเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อคุณมีอาการของ AF และลดลงอย่างรวดเร็ว กลับไปสู่การตรวจวัดพื้นฐาน – แน่นอน 30 วันและดูเหมือนในข้อมูลของเรา 5 วัน” แดเนียล อี. ซิงเกอร์ นพ. โรงพยาบาลแมสซาชูเซตส์ เจเนอรัล บอสตัน บอกกับ theheart.org | เมดสเคป โรคหัวใจ. เขาตั้งข้อสังเกตมากขึ้นเรื่อยๆ ว่า “มีความเชื่ออย่างกว้างขวางว่า AF เป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยง ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงเชิงสาเหตุ” ในสถานการณ์นั้น เส้นเลือดอุดตันส่วนใหญ่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (atrial myopathy) ซึ่งมีลักษณะเป็นพังผืดและการอักเสบ ซึ่งเกิดขึ้นเพื่อกระตุ้น AF ด้วย แต่ผลการวิจัยในปัจจุบันคือ “จากมุมมองของกลไก เห็นว่า AF เป็นปัจจัยเสี่ยงเชิงสาเหตุ และเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองอย่างรุนแรง” ซิงเกอร์ซึ่งเป็นผู้เขียนหลักในการวิเคราะห์ที่ตีพิมพ์ออนไลน์เมื่อวันที่ 29 กันยายนใน JAMA กล่าว โรคหัวใจ. การศึกษาบางชิ้น “แสดงให้เห็นว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดดูเหมือนจะลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว และแม้กระทั่งจากแหล่งที่ไม่น่าจะมาจากเอเทรียม” Mintu P. Turakhia, MD, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California , บอกกับ theheart.org | เมดสเคป โรคหัวใจ. โดยรวมแล้วพวกเขาชี้ไปที่ “ภาวะหัวใจห้องบนเป็นสาเหตุของและเครื่องหมายที่ไม่ใช่สาเหตุสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง” ตัวอย่างเช่น Turakhia ชี้ให้เห็นในบทบรรณาธิการที่มาพร้อมกับรายงานปัจจุบันว่าโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย CIED “อาจเกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาไซนัสที่ยืดเยื้อ” การศึกษาในปัจจุบัน เขากล่าวในการให้สัมภาษณ์ ไม่ได้ตัดขาด atrial myopathy เป็นสาเหตุโดยตรงอย่างหนึ่งของการเกิดลิ่มเลือดที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมอง เนื่องจากอาจเป็นทั้งผงาดและ AF อาจเป็นสาเหตุของปัญหาได้ อย่างไรก็ตาม AF เองอาจมีความรับผิดชอบต่อโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการแข่งขันน้อยกว่าสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยดังกล่าวที่มีความเสี่ยงต่อหลอดเลือดต่ำกว่า ซึ่งอาจมีคะแนน CHA2DS2-VASc เพียง 1 หรือ 2 ตัวอย่างเช่น “ภาวะหัวใจห้องบนอาจกลายเป็นสาเหตุที่สำคัญกว่า” ของโรคหลอดเลือดสมองตีบ Turakhia กล่าว นั่นคือเมื่อ AF มีแนวโน้มที่จะเกี่ยวข้องกับจังหวะเวลามากขึ้นในฐานะผู้กระทำผิดซึ่งเป็นกลไกที่นักร้องและผู้ร่วมงานกล่าวถึง “ฉันคิดว่าเราทุกคนพยายามต่อสู้กับความจริง” ซิงเกอร์ตั้งข้อสังเกต ถึงกระนั้น การศึกษาในปัจจุบันก็ไม่ใช่เรื่องปกติสำหรับการดูความสัมพันธ์ชั่วคราวระหว่าง AF กับโรคหลอดเลือดสมองเป็นหลัก มากกว่าที่จะเป็นความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดสมอง “และอีกครั้งดังที่เราพบในการศึกษาก่อนหน้านี้ แต่ตอนนี้เป็นการศึกษาที่ใหญ่กว่ามาก มันเป็นความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้น” จากผลลัพธ์ปัจจุบัน เขากล่าวว่าความเสี่ยง “สูงเมื่อคุณมี AF และจะลดลงอย่างรวดเร็วมากหลังจาก AF สิ้นสุดลง” และ “AF ต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงเพื่อเพิ่มความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง” การรวมไว้ในการวิเคราะห์จำเป็นต้องมีการสะสม AF อย่างน้อย 5.5 ชั่วโมง อย่างน้อยหนึ่งวันในหนึ่งเดือน ซึ่งเป็นจุดตัดที่ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองเริ่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองครั้งก่อน อย่างไรก็ตาม ในการวิเคราะห์ในปัจจุบัน อัตราต่อรอง 30 วัน (OR) สำหรับโรคหลอดเลือดสมองไม่มีนัยสำคัญ 2.75 สำหรับภาระ AF ที่ 6 ถึง 23 ชั่วโมงในหนึ่งวัน และเพิ่มขึ้นเป็น 5.0 อย่างมีนัยสำคัญสำหรับภาระที่เกิน 23 ชั่วโมงใน วัน. “นั่นคือ AF จำนวนมาก” ก่อนที่ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นจริง และสนับสนุน AF เป็นสาเหตุ ซิงเกอร์กล่าว หากเป็นผงาดเองที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยเหล่านี้โดยเฉพาะ ความเสี่ยงจะยังคงดำเนินต่อไปและไม่ได้อยู่ภายใต้เกณฑ์ของภาระ AF นัยสำหรับ OAC แบบไม่ต่อเนื่อง “ความหวังคือมีคนที่มี AF น้อยมาก: พวกเขาอาจมีเวลาหลายชั่วโมงและไม่มีอะไรเป็นเวลา 6 เดือน พวกเขาต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือไม่?” นักร้องถาม “ถ้าคุณเชื่อเรื่องเครื่องหมายความเสี่ยง คุณอาจบอกว่าพวกมันต้องได้รับการต้านการแข็งตัวของเลือด แต่ถ้าคุณเชื่อในผลลัพธ์ของเรา คุณก็จะคิดว่ามีโอกาสที่ดีที่พวกเขาไม่ต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด” เขากล่าว “ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสมเหตุผลที่จะคิดว่า ถ้าคุณมีคนที่เหมาะสมและการเฝ้าติดตามอย่างต่อเนื่อง คุณก็จะมีสารกันเลือดแข็งแบบแบ่งเวลาได้” กล่าวคือ ผู้ป่วยอาจเริ่มใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากทันที (DOAC) เมื่อถึงเกณฑ์ AF ในหนึ่งวัน ซิงเกอร์กล่าวว่า “การเปิดและปิดยาต้านการแข็งตัวของเลือดควบคู่ไปกับตอนของ AF” กลยุทธ์นี้ไม่น่าจะเป็นไปได้ในผู้ป่วยที่มักประสบกับ AF นักร้องตั้งข้อสังเกต “แต่อาจใช้ได้ผลสำหรับผู้ที่มี AF paroxysmal ไม่บ่อยนัก” แน่นอนว่าจะต้องได้รับการทดสอบในการทดลองในอนาคตก่อนอย่างแน่นอน เขากล่าว การทดลองดังกล่าวจะใช้งานได้จริงมากกว่าที่เคย เนื่องจากอุปกรณ์สวมใส่สามารถติดตาม AF อย่างต่อเนื่องได้เพิ่มมากขึ้น “เราจำเป็นต้องมีการพิจารณาคดีเพื่อทำให้คดีนี้ปลอดภัยหรือไม่” Turakhia กล่าวถึงแนวทางที่เป็นจังหวะของ OAC สำหรับ AF เขากล่าวว่าประชากรที่จะเริ่มต้นจะเป็นผู้ป่วยที่มี paroxysmal AF และคะแนน CHA2DS2-VASc ต่ำ “ถ้าคุณคิดว่า CHA2DS2-VASc เป็นคะแนนรวมของความเสี่ยงต่อหลอดเลือด ผู้ป่วยดังกล่าวจะมีเหตุผลน้อยกว่ามากที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง และหากพวกเขาเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ก็มีเหตุผลมากกว่าที่จะสันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากภาวะหัวใจห้องบน (atrial fib) ไม่ใช่แค่เพียง เครื่องหมาย” ที่สำคัญ กลยุทธ์ดังกล่าวอาจปลอดภัยกว่า OAC แบบต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยบางราย — ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อหลอดเลือดต่ำที่สุด และด้วย AF เป็นครั้งคราวมากที่สุดและภาระ AF ต่ำที่สุด “ซึ่งทำได้ดี” Turakhia กล่าว ในผู้ป่วยดังกล่าวที่ใช้ยา OAC อย่างต่อเนื่อง เขาเสนอว่าความเสี่ยงของการมีเลือดออกและการตกเลือดในกะโหลกศีรษะอาจเกินระดับการป้องกันที่คาดไว้จากเหตุการณ์ขาดเลือด ช่วงเวลาที่ไม่ลงรอยกันของ AF Burden Singer และเพื่อนร่วมงานของเขาเชื่อมโยงฐานข้อมูลบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แห่งชาติกับบันทึกของ Medtronic CareLink ที่ครอบคลุม 10 ปีเพื่อระบุผู้ป่วย 891 รายที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดนำหน้าด้วยการตรวจสอบจังหวะการเต้นของหัวใจอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 120 วัน จากนั้นจึงแบ่งผู้ป่วยตามรูปแบบของ AF หากมี ภายในแต่ละช่วงก่อนเกิดโรคหลอดเลือดสมอง 2 ช่วง ได้แก่ 30 วันล่าสุด ซึ่งเป็นช่วงทดสอบ และวันก่อนหน้า 91 ถึง 120 วัน ซึ่งเป็นช่วงควบคุม การวิเคราะห์จึงไม่รวมผู้ป่วยที่ถึงเกณฑ์ AF-burden อย่างน้อย 5.5 ชั่วโมงในวันใดก็ได้ระหว่างช่วงการทดสอบและการควบคุม และผู้ที่ไม่ถึงเกณฑ์นั้นในช่วงใดช่วงหนึ่ง “ผู้ที่มีภาวะหัวใจห้องบนในทั้งสองช่วงเวลาส่วนใหญ่มี AF ถาวร และช่วงที่ไม่มี AF ในช่วงเวลาใดช่วงหนึ่งส่วนใหญ่อยู่ในจังหวะไซนัส” ซิงเกอร์กล่าว “เกือบ 100%” ในทั้งสองกรณี การยกเว้นเหล่านั้นทำให้ผู้ป่วย 66 ราย คิดเป็น 7.4% ของทั้งหมด ซึ่งถึงเกณฑ์ AF-burden อย่างน้อย 1 วันในระหว่างช่วงการทดสอบหรือช่วงควบคุม แต่ไม่ใช่ทั้งสองอย่าง พวกเขารวมผู้ป่วย 52 และ 14 รายตามลำดับโดยมีช่วงเวลาที่ “ไม่ลงรอยกัน” นั่นคืออย่างน้อยภาระของ AF ในหนึ่งวันระหว่างช่วงการทดสอบหรือการควบคุม แต่ไม่ใช่ทั้งสองอย่าง การเปรียบเทียบภาระ AF ที่การทดสอบกับระยะเวลาควบคุมในผู้ป่วยที่ทั้งสองช่วงเวลาไม่สอดคล้องกันให้ OR สำหรับโรคหลอดเลือดสมองที่ 3.71 (95% CI, 2.06 – 6.70) ระดับความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองไม่กระจายอย่างสม่ำเสมอตลอด 24 ชั่วโมงที่ผ่านเกณฑ์ AF-burden หรือ 30 วันก่อนเกิดโรคหลอดเลือดสมอง OR สำหรับโรคหลอดเลือดสมองคือ 5.00 (95% CI, 2.62 – 9.55) ระหว่างวันที่ 1 ถึง 5 หลังจากวันที่ตรงตามเกณฑ์ AF-burden และเท่ากับ 5.00 (95% CI 2.08 – 12.01) ในช่วง 30 วัน หากภาระการโฟกัสอัตโนมัติเกิน 23 ชั่วโมงในวันใดก็ตามของช่วงการทดสอบ ซิงเกอร์ตั้งข้อสังเกตว่าการออกแบบกรณีศึกษาแบบครอสโอเวอร์ซึ่งผู้ป่วยแต่ละรายทำหน้าที่เป็นผู้ควบคุมของตนเอง คุณลักษณะของผู้ป่วยส่วนใหญ่ รวมทั้งคะแนน CHA2DS2-VASc และโรคร่วม ไม่ได้เปลี่ยนแปลงอย่างเห็นได้ชัดจากช่วงแรกสุดไปจนถึงช่วง 30 วันล่าสุด ซึ่งทำให้การเปรียบเทียบทั้งสองอย่างนี้แข็งแกร่งขึ้นเพราะ “คุณไม่ต้องกังวลกับความสับสนในระยะยาว” นักร้องได้รับการสนับสนุนจากกองทุน Eliot B. และ Edith C. Shoolman ของโรงพยาบาล Massachusetts General Hospital เขาเปิดเผยว่าได้รับทุนจาก Boehringer Ingelheim และ Bristol-Myers Squibb; ค่าธรรมเนียมส่วนบุคคลจาก Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Fitbit, Johnson & Johnson, Merck และ Pfizer; และค่าลิขสิทธิ์จาก UpToDate Turakhia เปิดเผยค่าธรรมเนียมส่วนบุคคลจาก Medtronic, Abbott, Sanofi, Pfizer, Myokardia, Johnson & Johnson, Milestone Pharmaceuticals, InCarda Therapeutics, 100Plus, Forward Pharma และ AliveCor; และทุนสนับสนุนจาก Bristol-Myers Squibb, American Heart Association, Apple และ Bayer จามา โรคหัวใจ. เผยแพร่ออนไลน์ 29 กันยายน 2021 ข้อความฉบับเต็ม บทบรรณาธิการ ติดตาม Steve Stiles ทาง Twitter: @SteveStiles2 สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมจาก theheart.org | Medscape Cardiology ติดตามเราได้ที่ Twitter และ Facebook

Back to top button