Foods

ACST-2: Carotid Stenting, การผ่าตัดในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ

Carotid artery stenting (CAS) และ carotid endarterectomy (CEA) ให้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกันในช่วงเวลาหนึ่งในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการซึ่งได้รับการรักษาทางการแพทย์ที่ดีในการทดลองที่ใหญ่ที่สุดจนถึงปัจจุบันว่าจะทำอย่างไรกับการตีบของหลอดเลือดแดงที่รุนแรงซึ่งก็คือ ยังไม่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง

ในบรรดาผู้ป่วยมากกว่า 3600 ราย การใส่ขดลวดและการผ่าตัดโดยแพทย์ผู้มีประสบการณ์มีความเสี่ยง 1.0% ที่จะทำให้ปิดการใช้งานโรคหลอดเลือดสมองหรือเสียชีวิตภายใน 30 วัน

อัตราต่อปีของการเสียชีวิตหรือปิดการใช้งานโรคหลอดเลือดสมองอยู่ที่ประมาณ 0.5% โดยทำตามขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งในการติดตามผลเฉลี่ย 5 ปี – โดยพื้นฐานแล้วความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองลดลงครึ่งหนึ่งโดยไม่มีขั้นตอนใด ๆ ตาม Alison Halliday, MD, ผู้วิจัยหลักของ Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2 (ACST-2).

วันนี้มีการรายงานผลการตรวจแบบ Hot เซสชันสายที่เสมือน European Society of Cardiology (ESC) 2021 Congress และ เผยแพร่แล้ว พร้อมกันทางออนไลน์ใน The Lancet.

ประธานเซสชัน Gilles Montalescot, MD, Sorbonne University, Paris, France กล่าวว่า ACST-2 เพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมายแบบสุ่มที่มีภาวะหลอดเลือดแดงตีบที่ไม่มีอาการที่ศึกษาในการทดลองครั้งก่อนเป็นสองเท่า “ดังนั้น การสนับสนุนอย่างมากต่อฐานหลักฐานในด้านนี้และข่าวดีที่เห็นได้ชัดสำหรับเทคนิคการทำหลอดเลือดใหม่ทั้งสองแบบ”

ผลลัพธ์ 30 วัน และ 5 ปี

การทดลองดำเนินการใน 33 ประเทศระหว่างมกราคม 2551 ถึงธันวาคม 2563 มีผู้ป่วย 3625 ราย (ผู้ชาย 70%; อายุเฉลี่ย 70 ปี) ที่มีภาวะหลอดเลือดแดงตีบอย่างน้อย 60% เมื่อทำอัลตราซาวนด์กราฟ ซึ่งเหมาะกับการใส่ขดลวดหรือการผ่าตัด แต่ทั้งแพทย์และผู้ป่วย “ไม่แน่ใจอย่างยิ่ง” ว่าควรเลือกวิธีใด

ในบรรดาผู้ป่วย 1811 รายที่ได้รับมอบหมายให้ใส่ขดลวด 87% เข้ารับการรักษาที่ค่ามัธยฐาน 14 วัน; 6% ถูกส่งต่อไปยังการผ่าตัด โดยทั่วไปเป็นเพราะรอยโรคที่มีแคลเซียมสูงหรือหลอดเลือดแดงที่บิดเบี้ยวมากกว่าที่คาดไว้ และ 6% ไม่มีการแทรกแซง

ในบรรดาผู้ป่วย 1814 รายที่ได้รับการผ่าตัด 92% มีขั้นตอนที่ค่ามัธยฐาน 14 วัน; 3% ข้ามไปยัง stenting โดยทั่วไปเนื่องจากความชอบของผู้ป่วยหรือแพทย์หรือไม่เต็มใจที่จะรับการดมยาสลบ และ 4% ไม่มีการแทรกแซง

ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่มีการใส่ขดลวดโดยเฉลี่ย 1 วันน้อยกว่าผู้ที่ได้รับการผ่าตัด

ในระหว่างการกดก่อนหน้านี้ ในการบรรยายสรุป Halliday เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการดำเนินการตามขั้นตอนและกล่าวว่าแพทย์ต้องส่งบันทึกประสบการณ์ CEA หรือ CAS ของพวกเขาและสอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติในปัจจุบันต้องแสดงให้เห็นถึงอัตราการเสียชีวิตหรือโรคหลอดเลือดสมองที่ตรวจสอบโดยอิสระ 6% หรือน้อยกว่าสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการและ 3 % หรือต่ำกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ

ผลการวิจัยพบว่ามีความเสี่ยงในการเสียชีวิตใน 30 วัน, กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) หรือโรคหลอดเลือดสมองใด ๆ เท่ากับ 3.9% เมื่อใส่ขดลวด carotid และ 3.2% เมื่อทำการผ่าตัด ( P=.26).

แต่การใส่ขดลวดมีความเสี่ยงสูงขึ้นเล็กน้อย สำหรับจังหวะการไม่ปิดการใช้งานตามขั้นตอน (48 vs 29; P=.03) รวมถึง 15 จังหวะเทียบกับ 5 จังหวะตามลำดับที่เหลือผู้ป่วย โดยไม่มีอาการตกค้าง Halliday จากมหาวิทยาลัยอ็อกซ์ฟอร์ด สหราชอาณาจักรตั้งข้อสังเกตว่า “สอดคล้องกับข้อมูลรีจิสทรีที่มีขนาดใหญ่และเป็นตัวแทนของประเทศเมื่อเร็วๆ นี้”

สำหรับผู้ที่ได้รับการผ่าตัด มีรายงานอัมพาตเส้นประสาทสมองใน 5.4% เทียบกับไม่มีผู้ป่วยที่ได้รับ stenting.

5 ปี อัตราการเสียชีวิตหรือทุพพลภาพที่ไม่เป็นไปตามขั้นตอนเท่ากับ 2.5% ในแต่ละกลุ่ม (อัตราส่วนอัตรา , 0.98; P =.91) โดยมีโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่เกี่ยวกับขั้นตอนใด ๆ เกิดขึ้นใน 5.3% ของผู้ป่วยที่มีการใส่ขดลวด เทียบกับ 4.5% เมื่อทำการผ่าตัด (RR, 1.16 ; P =.33).

ผู้วิจัยทำการวิเคราะห์เมตารวม ผลลัพธ์ ACST-2 กับ 8 การทดลองก่อนหน้า (สี่ครั้งในที่ไม่มีอาการและสี่ในผู้ป่วยที่มีอาการ) ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่ไม่มีนัยสำคัญที่คล้ายคลึงกันสำหรับโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ได้รับการรักษา (RR, 1.11; P=.21).

จากผลลัพธ์ของ ACST-2 บวกกับการทดลองที่สำคัญ การใส่ขดลวดและการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับ “ความเสี่ยงที่คล้ายกันและผลประโยชน์ที่คล้ายคลึงกัน” สรุป Halliday

ผู้ร่วมอภิปราย Marco Roffi, MD, โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเจนีวาประเทศสวิตเซอร์แลนด์กล่าวว่า “ในศูนย์ที่มีความเชี่ยวชาญด้านเอกสารควรมีการใส่ขดลวดหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัด endarterectomy ในผู้ป่วย ด้วยอาการตีบและกายวิภาคที่เหมาะสม”

ในขณะที่การทดลองให้ “ข่าวดี” แก่ผู้ป่วย เขาชี้ให้เห็นว่าการลดตัวอย่างในตัวอย่าง ขนาดตั้งแต่ 5,000 ถึง 3625 ถูกจำกัดอำนาจทางสถิติและการลงทะเบียนเรียนเป็นเวลานานอาจทำให้สับสนได้ เช่น การเปลี่ยนแปลงเทคนิคอุปกรณ์และการรักษาพยาบาล

นอกจากนี้ หลายศูนย์ที่ลงทะเบียน Roffi กล่าวว่าผู้ป่วยไม่กี่รายทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับศูนย์และผู้ปฏิบัติงานที่มีปริมาณน้อย “เราทราบดีว่า 8% ของศูนย์ลงทะเบียน 39% ของผู้ป่วย” และ “ข้อมูลเกี่ยวกับการรับรองและประสบการณ์ของผู้เข้ารับการรักษามีจำกัด”

นอกจากนี้ ยังขาด MI ที่เป็นระบบ การประเมินอาจเป็นประโยชน์กับกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัด และการพัฒนาล่าสุดในการใส่ขดลวดที่มีศักยภาพในการลดโรคหลอดเลือดสมองตีบนอกกรอบก็ไม่ค่อยได้ใช้ เช่น การป้องกันเส้นเลือดอุดตันที่ส่วนต้นเพียง 15% และการใส่ขดลวดสองชั้นใน 11%

Friedhelm Beyersdorf, MD, University Hospital of Freiburg, Germany กล่าวว่าในฐานะศัลยแพทย์หลอดเลือด เขาพบว่าเป็นที่เข้าใจได้ว่าทำไมจึงอาจมีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของจังหวะที่ไม่ร้ายแรงเมื่อรักษา carotid stenosis ด้วย stent เนื่องจากช่องโหว่เหล่านี้ lesions.

“อย่างไรก็ตาม ข้อสรุปหลักจากการศึกษาทั้งหมดคือ การรักษาหลอดเลือดแดง carotid มีความปลอดภัยอย่างยิ่ง ต้องทำเพื่อหลีกเลี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง และเห็นได้ชัดว่ามี ได้เปรียบในการผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดสมอง” เขากล่าว

อย่างไรก็ตาม ประธานเซสชัน Montalescot กล่าวว่าสิ่งที่การศึกษานี้ไม่สามารถระบุได้ และเป็นหัวข้อของความคิดเห็นของผู้ชมทางออนไลน์จำนวนมาก นั่นคือควรดำเนินการแทรกแซงอย่างใดอย่างหนึ่งในผู้ป่วยเหล่านี้หรือไม่

ซึ่งแตกต่างจากการทดลองก่อนหน้านี้ที่เปรียบเทียบการแทรกแซงกับการรักษาทางการแพทย์ Halliday กล่าวว่าผู้ป่วยที่ลงทะเบียน ACST-2 ซึ่งตัดสินใจว่าจำเป็นต้องมีการปรับหลอดเลือดใหม่ นอกจากนี้ 99% ถึง 100% ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่การตรวจวัดพื้นฐาน, 85% ถึง 90% ได้รับยาลดความดันโลหิต และประมาณ 85% ได้รับยาสแตติน

ควรให้การติดตามผลในระยะยาว ภาพที่ดีขึ้นของความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่เกี่ยวกับขั้นตอน โดยผู้ป่วยถามทุกปีเกี่ยวกับยาและปริมาณที่พวกเขารับประทาน เธอกล่าว

“เราจะมีรายการมากมายของสิ่งที่เกิดขึ้นและ ความเข้มข้นของการบำบัดนั้นซึ่งแน่นอนว่ารุนแรงกว่าเมื่อเราทำการทดลองครั้งแรกของเรามาก แต่คนเหล่านี้คือคนที่คิดว่ากระบวนการนี้จำเป็น” เธอกล่าว

เมื่อถูกถามในระหว่างการแถลงข่าวว่าเธอจะเลือกขั้นตอนใด Halliday ศัลยแพทย์สังเกตว่าความชอบของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ แต่ลักษณะของแผลนั้นมักจะเป็นตัวกำหนดทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด

“ถ้าคุณรู้ว่าความสามารถของคนที่ทำมันเท่าเทียมกันแล้ว ขั้นตอนการบุกรุกน้อย — หากมีความสามารถในการมีชีวิตที่ดีในระยะยาว นั่นคือเหตุผลที่เราติดตามมา 10 ปี สำคัญกว่า” เธอกล่าวเสริม

การศึกษาได้รับทุนจาก UK Medical สภาวิจัยและโครงการประเมินเทคโนโลยีสุขภาพ. Halliday รายงานว่าไม่มีความสัมพันธ์ทางการเงินที่เกี่ยวข้อง

มีดหมอ . เผยแพร่ออนไลน์ 29 สิงหาคม 2564 ตัวเต็ม ติดตาม Patrice Wendling บน Twitter: @pwendl . สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมจาก theheart.org | Medscape Cardiology เข้าร่วมกับเราที่ Twitter และ เฟสบุ๊ค.

Back to top button